Εξήγησε το ζοφερό ηθικό δίλημμα του περιορισμού της ιατρικής περίθαλψης

Besykje Ús Ynstrumint Foar It Eliminearjen Fan Problemen

Πώς τα νοσοκομεία αποφασίζουν ποιους ασθενείς Covid-19 θα δώσουν προτεραιότητα όταν οι πόροι είναι σπάνιοι.

Αυτή η ιστορία είναι μέρος μιας ομάδας ιστοριών που ονομάζεται Κορωνοϊός

Εξηγήσεις που βασίζονται σε στοιχεία για την κρίση του κορωνοϊού, από το πώς ξεκίνησε μέχρι το πώς θα μπορούσε να τελειώσει μέχρι το πώς να προστατεύσετε τον εαυτό σας και τους άλλους.

Με ειδικούς γιατρούς και πολιτικούς τώρα προβλέπει ότι τα κρούσματα κορονοϊού θα υπερβούν δραματικά τις δυνατότητες των νοσοκομείων σε όλη την Αμερική, οι γιατροί και οι νοσηλευτές αντιμετωπίζουν την προοπτική να επιλέξουν ποιους ασθενείς θα δώσουν προτεραιότητα στη θεραπεία. Αν και ο όρος διαλογή μπορεί να δημιουργεί εικόνες σκληρής ιατρικής στο πεδίο της μάχης και ωμές εκτιμήσεις για τις πιθανότητες επιβίωσης των ασθενών, βασανιστικές αποφάσεις σχετικά με το ποιος θα θεραπεύσει ήδη αντιμετωπίζουν γιατροί σε ορισμένα μέρη και πιθανότατα θα σύντομα είναι απαραίτητο στην Αμερική.

Στην Ιταλια, οι λοιμώξεις έχουν εκτοξευθεί στα ύψη τόσο γρήγορα που οι θάνατοι του ξεπέρασαν εκείνους της Κίνας, όπου ξεκίνησε η επιδημία, και οι γιατροί βρίσκονται ήδη ζύγισμα τους οποίους να αντιμετωπίζουν καθώς άρρωστοι ασθενείς κατακλύζουν το νοσοκομειακό σύστημα. ο δημοσιευμένες οδηγίες για μια ιταλική μονάδα εντατικής θεραπείας σημείωσε ότι μπορεί να καταστεί απαραίτητο να καθοριστεί ένα όριο ηλικίας για την πρόσβαση στην εντατική θεραπεία. Οι γιατροί είναι φέρεται να κλαίει στους διαδρόμους όπως αυτοί αποφασίζω ποιους ασθενείς να σώσουν. Εάν έχετε έναν άνδρα 99 ετών ή μια γυναίκα ασθενή, αυτός είναι ένας ασθενής με πολλές ασθένειες. Και έχετε [ένα] νεαρό παιδί που πρέπει να διασωληνωθεί και έχετε μόνο έναν αναπνευστήρα, εννοώ, δεν πρόκειται να ... πετάξετε το κέρμα, έναν χειρουργό και ογκολόγο στη Ρώμη που ονομάζεται Carlo Vitelli είπε στο NPR Την προηγούμενη εβδομάδα.

Οι Ηνωμένες Πολιτείες μάλλον δεν είναι πολύ πίσω, με το επιβεβαιωμένος αριθμός κρουσμάτων ήδη πάνω από την Ιταλία και η χώρα μπορεί σύντομα να βιώσει μια εξίσου σοβαρή κρίση σπανιότητας. Στη Νέα Υόρκη, οι εργαζόμενοι στον τομέα της υγείας αναφοράς ότι οι πόροι τους είναι ή σύντομα θα εξαντληθούν. Αυτές οι αποφάσεις έρχονται σε αντίθεση με όλα όσα υποστηρίζουμε και είναι απίστευτα επώδυνες, έγραψε στο Twitter η Meredith Case, κάτοικος εσωτερικής ιατρικής στο Columbia/New York-Presbyterian Hospital, στις 25 Μαρτίου . Η ΜΕΘ μας είναι πλήρως γεμάτη με διασωληνωμένους ασθενείς με Covid. … Προχωράμε γρήγορα προς την επέκταση της χωρητικότητας. Είμαστε σχεδόν εκτός ΜΑΠ. Αναμένω ότι θα ξεκινήσουμε το σιτηρέσιο σήμερα.

Οδηγίες για τον περιορισμό των σπάνιων πόρων διαφέρουν ανά κράτος , αν και πολλοί εκχωρούν ταξινομήσεις με βάση τις πιθανότητες βραχυπρόθεσμης και μακροπρόθεσμης επιβίωσης ενός ασθενούς. Η ομοσπονδιακή κυβέρνηση δεν έχει κυκλοφορήσει ακόμα επίσημες συστάσεις για την πανδημία Covid-19.

Σχετίζεται με

Διάγραμμα: Η πανδημία του κορωνοϊού, κατά κράτος

Αλλά τα δύσκολα ηθικά ερωτήματα σχετικά με τον τρόπο κατανομής των σπάνιων ιατρικών πόρων έχουν λάβει εκτεταμένη εξέταση τόσο από φιλοσόφους όσο και από γιατρούς και έχουν αποτελέσει αντικείμενο αυστηρής ακαδημαϊκής μελέτης μεταξύ των βιοηθικών. Μετά τον τυφώνα Κατρίνα, καθηγητές στο Πανεπιστήμιο του Στάνφορντ ανέπτυξαν ένα ευρέως χρησιμοποιούμενο πλαίσιο για να καθοδηγούν τη λήψη ιατρικών αποφάσεων σε καταστάσεις σπανιότητας πόρων, όπως πανδημίες και φυσικές καταστροφές. Σε μια σημαντικό άρθρο του 2009 σε Το Lancet , Ezekiel Emanuel, πρόεδρος του Τμήματος Ιατρικής Ηθικής και Πολιτικής Υγείας στο Πανεπιστήμιο της Πενσυλβάνια, και δύο συν-συγγραφείς έκαναν μια συστημική ανάλυση των ηθικών αρχών της κατανομής και του τρόπου με τον οποίο οι γιατροί μπορούν να τις χρησιμοποιήσουν. Μερικοί ερευνητές έχουν ακόμη ανέπτυξε μαθηματικά μοντέλα για να αποφασίσετε ποιον θα θεραπεύσετε πρώτα.

Καθώς ο κορωνοϊός σαρώνει όλη την Αμερική, αυτές οι ηθικές αρχές θα συγκρουστούν με δραματικούς τρόπους με την ακατάστατη πραγματικότητα των περιορισμένων ιατρικών πόρων. Παρά τις καλύτερες προσπάθειες των φιλοσόφων και των γιατρών, τα αποτελέσματα θα είναι αναπόφευκτα ατελείς συμβιβασμοί που προκαλούν χίλιες ακόμη ερωτήσεις για το πώς να κρίνουμε ποιανού η ζωή αξίζει να σωθεί.

Το να αποφασίσετε ποιον θα θεραπεύσετε καταλήγει σε ένα ηθικό δίλημμα

Υπάρχουν τρεις θεωρίες για το πώς να ληφθούν αποφάσεις ηθικής διαλογής, σύμφωνα με τον David Magnus, διευθυντή του Stanford Center for Biomedical Ethics: ισονομία, ωφελιμισμός και προτεραιότητα.

Οι γιατροί και οι νοσηλευτές δεν φιλοσοφούν αυτές τις προσεγγίσεις, καθώς κάνουν μεγάλους κύκλους και σπεύδουν να θεραπεύσουν ασθενείς. Αντίθετα, αυτά τα πλαίσια επιτρέπουν στους επαγγελματίες υγείας να εξορθολογίζουν τις αποφάσεις και να επικεντρώνονται σε ιατρικά καθήκοντα, να μην βυθίζονται σε ηθικά ερωτήματα ή να επιβαρύνονται από ενοχές μετά τη λήψη σκληρών αποφάσεων. Όσο το δυνατόν περισσότερο, θέλουμε να απομακρυνθούμε από το να αναγκάζουμε τους κλινικούς γιατρούς να λαμβάνουν αποφάσεις δίπλα στο κρεβάτι και να έχουμε εκ των προτέρων ευρύτερη λήψη αποφάσεων για αυτά τα ζητήματα, είπε ο Magnus.

Κάθε θεωρία έχει τη δική της ηθική λογική. Η ισότητα επιδιώκει να αντιμετωπίζει τους ασθενείς ισότιμα. Η χρήση συστήματος λοταρίας για την επιλογή παραληπτών εμβολίων είναι ένα παράδειγμα. Ο ωφελιμισμός στοχεύει στη μεγιστοποίηση του συνολικού οφέλους, γενικά μετρούμενο με τα υπόλοιπα χρόνια ζωής — ή τα αναμενόμενα εναπομείναντα χρόνια υψηλής ποιότητας — που θα σώσουν οι αποφάσεις. Εάν ένας 20χρονος και ένας 80χρονος χρειάζονταν και οι δύο αναπνευστήρα, η θεραπεία του 20χρονου πιθανότατα θα μεγιστοποιούσε τα χρόνια ζωής. Σε μια επιλογή μεταξύ δύο ατόμων της ίδιας ηλικίας, η ποιότητα ζωής που θα μπορούσε να περιμένει ο καθένας μετά την ανάρρωσή θα ήταν σημαντική. Η προτεραιότητα, ή ο κανόνας της διάσωσης, αντιμετωπίζει πρώτα τους πιο άρρωστους ανθρώπους. Οι αίθουσες έκτακτης ανάγκης λειτουργούν βάσει αυτής της αρχής, για παράδειγμα, επιλέγοντας τη θεραπεία του θύματος από πυροβολισμό πριν από το άτομο με σπασμένο πόδι.

Εάν έχετε έναν ασθενή σε αναπνευστήρα και πρέπει να τον βγάλετε - αυτή είναι ίσως η πιο φρικτή από όλες τις αποφάσεις για έναν γιατρό ή μια νοσοκόμα

Παρόλο που καθένα από αυτά απευθύνεται σε ορισμένες ηθικές διαισθήσεις, όλα έχουν σοβαρά προβλήματα. Το να αντιμετωπίζεις τους ασθενείς ισότιμα, για παράδειγμα, σημαίνει επίσης ότι τους αντιμετωπίζεις αδιακρίτως — επειδή η ισότητα δεν κάνει διάκριση μεταξύ της ηλικίας των ασθενών ή της σοβαρότητας των καταστάσεων τους, μπορεί εύκολα να φαίνεται σαν αυθαίρετη ή σπατάλη πόρων.

Ο ωφελιμισμός αντιμετωπίζει την περιβόητη δυσκολία της κατάταξης της ποιότητας ζωής και αγνοεί την ηθική επιταγή του επείγοντος. Φανταστείτε ότι οι ίδιοι ιατρικοί πόροι θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν είτε για να σωθεί ένας 75χρονος από τον κορονοϊό είτε για να πραγματοποιηθούν δώδεκα αντικαταστάσεις ισχίου για 65χρονους. Ενώ το τελευταίο θα μπορούσε τελικά να δημιουργήσει περισσότερα χρόνια ευτυχισμένης, υγιούς ζωής, οι περισσότεροι θα το θεωρούσαν λάθος επιλογή, όπως δείχνουν οι πρόσφατες ακυρώσεις προαιρετικών χειρουργείων σε όλη τη χώρα.

Εν τω μεταξύ, ένας κανόνας για την ιεράρχηση των πιο άρρωστων ασθενών μπορεί να έρχεται σε σύγκρουση με τον στόχο της παροχής βοήθειας στον μεγαλύτερο δυνατό αριθμό: Η αφθονία εκτεταμένων πόρων σε έναν μόνο ασθενή με μικρή μόνο πιθανότητα επιβίωσης θα μπορούσε να σημαίνει άρνηση θεραπείας σε πολλούς ασθενείς που είναι λιγότερο άρρωστοι αλλά πιο πιθανό. να ζήσει αν αντιμετωπιστεί.

Ενώ η ανάλυση των αντισταθμίσεων μεταξύ αυτών των αρχών είναι ενοχλητική θεωρητικά, η λήψη και η εφαρμογή αποφάσεων σε πραγματικό χρόνο μπορεί να είναι εξαιρετικά δύσκολη. Εάν έχετε έναν ασθενή σε αναπνευστήρα και πρέπει να τον βγάλετε - αυτή είναι ίσως η πιο φρικτή από όλες τις αποφάσεις για έναν γιατρό ή νοσοκόμο, είπε ο Emanuel. Τα εμβόλια δεν είναι πάντα ζωή και θάνατος. Αλλά αν κάποιος που δεν έχει αναπνευστήρα πρόκειται να πεθάνει, το να πρέπει να αποσύρει αυτό το άτομο είναι απίστευτα ψυχολογικά τραυματικό και αυτό είναι πιθανό να συμβεί.

Σχετίζεται με

Οι Αμερικανοί ράβουν σπιτικές μάσκες για την καταπολέμηση του κορωνοϊού

Και η φύση της ιατρικής κάνει κάποιες ασάφειες αναπόφευκτες. Υπάρχει χώρος για ατομική κρίση, για παράδειγμα, σχετικά με το τι συνιστά επείγουσα έναντι εκλεκτικής χειρουργικής επέμβασης ή πότε η αναπνευστική ανεπάρκεια είναι μη αναστρέψιμη. Εάν ένας ηλικιωμένος ασθενής με κορωνοϊό και σύντομο προσδόκιμο ζωής απαιτούσε καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση, θα μπορούσε να είναι δύσκολο να αποφασιστεί εάν η σωτηρία του ασθενούς δικαιολογούσε την έκθεση των εργαζομένων στον τομέα της υγείας σε σημαντικό κίνδυνο.

Υπό κανονικές συνθήκες, πολλοί ασθενείς σε αναπνευστήρες στην Αμερική έχουν μόνο πολύ μικρές πιθανότητες επιβίωσης, εξήγησε ο Magnus. Τα μέλη της οικογένειας συχνά επιμένουν στη συνέχιση της θεραπείας ακόμη και όταν τα αγαπημένα πρόσωπα είναι σχεδόν βέβαιο ότι δεν θα αναρρώσουν. Στην κοινωνία μας, η ΜΕΘ γίνεται συχνά ένα μέρος για το πένθος και την παράταση της διαδικασίας του θανάτου. Δεν είναι προφανές ότι πρόκειται για καλή χρήση των πόρων ακόμη και σε κανονικές συνθήκες, αλλά απλώς δεν θα είναι δυνατό τώρα, είπε.

Τι κάνει μια ζωή που αξίζει να σωθεί περισσότερο από μια άλλη;

Τα ηθικά διλήμματα που θέτει ο κορωνοϊός είναι πραγματικά παραδείγματα βαθιών ηθικών ερωτημάτων που μελετούν οι φιλόσοφοι εδώ και αιώνες. Ο Πίτερ Σίνγκερ του Πρίνστον, πιθανώς ο πιο διάσημος εν ζωή ωφελιμιστής φιλόσοφος στον κόσμο και φωνητικός υποστηρικτής του αποτελεσματικού αλτρουισμού, είπε στο Vox: Υπάρχει πάντα σπανιότητα πόρων στην ιατρική, αλλά καταστάσεις όπως αυτή το καθιστούν ιδιαίτερα σαφές.

Ο Singer είπε ότι ευνοεί μια χρηστική προσέγγιση που λαμβάνει υπόψη πολλούς παράγοντες: το προσδόκιμο ζωής των ασθενών, ορισμένους τύπους προσαρμογής για την ποιότητα ζωής και ίσως την ικανότητα του ασθενούς να βοηθά τους άλλους. Έφερε το παράδειγμα ενός ασθενούς με σοβαρή άνοια ή καρκίνο σε τελικό στάδιο με προσδόκιμο ζωής έξι μήνες ως περιπτώσεις όπου θα ήταν λογικό να δοθεί προτεραιότητα σε άλλους ασθενείς. Οι προσπάθειες κατάταξης της ποιότητας ζωής είναι αμφιλεγόμενες, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις αναπηρίας, αλλά χρησιμοποιούνται ήδη ευρέως.

Στο Ηνωμένο Βασίλειο, το έτος ζωής προσαρμοσμένο στην ποιότητα ή QALY, οι βαθμολογίες είναι κρίσιμος παράγοντας στη λήψη αποφάσεων για την υγειονομική περίθαλψη και υπολογίζονται πολλαπλασιάζοντας τα έτη ζωής με την ποιότητα ζωής. Εάν μια δεδομένη ιατρική θεραπεία επέτρεπε σε έναν ασθενή ένα έτος με πλήρη ποιότητα ζωής, ο ασθενής θα είχε βαθμολογία ποιότητας 1. Εάν η ίδια θεραπεία θα παρήγαγε ένα έτος ζωής με μόνο το ήμισυ της κανονικής ποιότητας ζωής, θα είχε βαθμολογία ποιότητας 0,5.

Οι αριθμητικές βαθμολογίες μπορεί να δίνουν την ψευδαίσθηση της αντικειμενικότητας, αλλά η πολυπλοκότητα της πραγματικής ζωής αναπόφευκτα περιπλέκει τέτοιες αποφάσεις. Η ψυχική υγεία, το μέγεθος της οικογένειας, το εισόδημα, η ιδιοσυγκρασία, η ανοχή στον πόνο και η ικανοποίηση από την επαγγελματική, την προσωπική και τη σχέση — μια τεράστια σειρά παραγόντων που διαφεύγουν της ποσοτικοποίησης εξακολουθούν να επηρεάζουν την ποιότητα της ζωής κάποιου αλλά δεν υπολογίζονται στις τρέχουσες εξισώσεις.

Αυτές είναι απίστευτα απαιτητικές και αμφιλεγόμενες αποφάσεις. Ειδικότερα, τα άτομα με αναπηρία έχουν μιλήσει για τις ανησυχίες τους ότι θα μείνουν πίσω όποτε ληφθούν αποφάσεις διαλογής. Τα άτομα με αναπηρίες αξίζουν να έχουν ίση πρόσβαση σε σπάνιους ιατρικούς πόρους, έγραψε το Αμερικανική Ένωση Ατόμων με Αναπηρία σε επιστολή προς το Κογκρέσο και δεν πρέπει να υπόκεινται σε διακρίσεις όσον αφορά την κατανομή πόρων όταν οι ανάγκες υπερβαίνουν την προσφορά...πιστεύουμε ότι κατά τη διάρκεια αυτής της δύσκολης περιόδου είναι ιδιαίτερα σημαντικό να προστατεύονται οι ασθενείς με αναπηρία από τις διακρίσεις.

Το Γραφείο Πολιτικών Δικαιωμάτων στο Υπουργείο Υγείας και Ανθρωπίνων Υπηρεσιών των ΗΠΑ έχει επίσης ανακοινώσει ότι διερευνά τα σχέδια εξορθολογισμού των κρατών για να διασφαλίσει ότι συμμορφώνονται με τη νομοθεσία για τα πολιτικά δικαιώματα. Όπως είπε η Alice Wong από το Disability Visibility Project Νιου Γιορκ Ταιμς , αξίζω τις ίδιες θεραπείες με κάθε ασθενή. Ως άτομο με αναπηρία, βρίσκομαι με νύχια στην ύπαρξη από τότε που γεννήθηκα. Δεν θα απολογηθώ για τις ανάγκες μου.

Ο μόνος τρόπος για να λυθεί αυτό είναι μέσω μαζικής κοινωνικής συνεργασίας

Για έναν ωφελιμιστή, η προτεραιότητα σε αυτούς που μπορούν να ωφελήσουν τους άλλους είναι μια υπερασπιστή επιλογή. Η κλασική περίπτωση μπορεί να είναι ο στρατιωτικός γιατρός του οποίου η θεραπεία έχει προτεραιότητα επειδή θα μπορεί να θεραπεύσει άλλους, είπε ο τραγουδιστής. Υποθέτω ότι στην τρέχουσα κατάσταση ίσως είναι δυνατό να υποστηρίξουμε ότι ορισμένοι γιατροί θα ήταν σε παρόμοια θέση, αλλά φυσικά θα θέλατε να προσέχετε ότι δεν δίνατε προτεραιότητα μόνο στην υγεία των συναδέλφων σας. Μάλιστα, η ιεράρχηση των ιατρικών εργαζομένων είναι μία από τις προτάσεις που έκανε ο Emanuel σε ένα άρθρο που δημοσιεύτηκε πρόσφατα στο New England Journal of Medicine κάνοντας συστάσεις για διαλογή στην πανδημία Covid-19.

Αλλά ο καθορισμός του τι συνιστά όφελος για τους άλλους είναι επίσης δύσκολος και αμφιλεγόμενος. Η Elizabeth Anderson, μια ιδιοφυΐα βραβευμένη με υποτροφία MacArthur και καθηγήτρια φιλοσοφίας στο Πανεπιστήμιο του Michigan, προειδοποίησε να μην σκεφτόμαστε με έναν υπερβολικά ανελέητα συνεπακόλουθο τρόπο. Με αυστηρά συνεπακόλουθους όρους, μπορεί να ρωτήσετε ποιοι είναι οι πιο πολύτιμοι εργαζόμενοι, αλλά στην πραγματικότητα, αυτός δεν είναι ο σωστός τρόπος να το σκεφτείτε, είπε στο Vox. Στην πραγματικότητα, αν ο Διευθύνων Σύμβουλος μιας μεγάλης εταιρείας έπαθε έμφραγμα, είναι στην πραγματικότητα πιο αντικαταστάσιμος από τον γονέα μικρών παιδιών, που χρειάζονται συγκεκριμένα άτομα να είναι εκεί για αυτούς και να έχουν μια πολύ προσωπική σχέση με τους γονείς τους. Είναι ένα επιχείρημα για να δοθεί προτεραιότητα στους φροντιστές, είπε.

Ένας παράγοντας που γιατροί και φιλόσοφοι συμφωνούν ότι δεν πρέπει να είναι σχετικός είναι ο πλούτος των ασθενών. Αλλά είναι επίσης μια αναμφισβήτητη πραγματικότητα της αμερικανικής υγειονομικής περίθαλψης ότι ο πλούτος βελτιώνει την ποιότητα της περίθαλψης. Είναι ένα τεράστιο ελάττωμα στο αμερικανικό σύστημα σε σύγκριση με οποιαδήποτε άλλη εύπορη κοινωνία, είπε ο Σίνγκερ. Ο Emanuel φαντάστηκε ένα σενάριο στο οποίο μια σπάνια προμήθεια εμβολίων κατά του κορωνοϊού έγινε διαθέσιμη στην ανοιχτή αγορά. Δεν θέλετε ένα εμβόλιο που να μπορούν να αγοράσουν μόνο οι πλούσιοι, είπε, προσθέτοντας ότι κάποια μορφή τυχαίας επιλογής όπως η λοταρία θα ήταν προτιμότερη. Δεν υπάρχει ηθικό πλαίσιο στο οποίο ο πλούτος παίζει ρόλο.

Καθώς ο αριθμός των κρουσμάτων συνεχίζει να αυξάνεται, οι Αμερικανοί εργαζόμενοι στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης πιθανότατα θα αντιμετωπίσουν οδυνηρές αποφάσεις για το πώς να μεριμνήσουν για τη φροντίδα - και μάλιστα σύντομα. Γι' αυτό, προς το παρόν, η αυτοκαραντίνα και η κοινωνική αποστασιοποίηση είναι από μόνες τους ηθικές αποφάσεις που μπορούμε να πάρουμε όλοι και μπορούν να έχουν σημαντικές επιπτώσεις. Το πόσο κακή θα είναι η διαλογή εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τη συμπεριφορά των απλών ανθρώπων τώρα, είπε ο Άντερσον. Ο μόνος τρόπος για να λυθεί αυτό είναι μέσω μαζικής κοινωνικής συνεργασίας.

Η ανάληψη συλλογικής δράσης για τη μείωση της κλίμακας των λοιμώξεων θα μειώσει τελικά την ταλαιπωρία όχι μόνο των ασθενών αλλά και των νοσηλευτών και των γιατρών. Το Triage είναι απαίσιο - είναι τραυματικό, είπε ο Άντερσον. Οι γιατροί που έχουν αφιερώσει τη σταδιοδρομία τους στο να βοηθούν τους ανθρώπους τώρα πρέπει να απομακρύνουν τους ανθρώπους. είναι τρομερό. Εναπόκειται πραγματικά σε όλους μας να ενωθούμε ώστε να μην αναγκάσουμε αυτές τις φρικτές επιλογές διαλογής.

Ο Nick Romeo είναι συγγραφέας και δημοσιογράφος του οποίου η δουλειά έχει επίσης εμφανιστεί στο New Yorker, την Washington Post, το Atlantic, το National Geographic και άλλα.