Ρέκβιεμ για την ατομική εντολή

Besykje Ús Ynstrumint Foar It Eliminearjen Fan Problemen

Το λιγότερο αγαπητό μέρος του Obamacare θα φύγει σύντομα.

Η ατομική εντολή, ο ακρογωνιαίος λίθος του υπογεγραμμένου νόμου περί υγειονομικής περίθαλψης του Προέδρου Μπαράκ Ομπάμα, θα εκλείψει σύντομα.

Kevin Dietsch/Getty Images

Ελπίζω να κρατήσατε το έντυπο 1095 κοντά όταν υποβάλατε τους φόρους σας φέτος γιατί δεν είναι πολύς καιρός για αυτόν τον κόσμο.

ατομική εντολή του Obamacare σύντομα θα είναι νεκρός. Οι Ρεπουμπλικάνοι το σκότωσαν.

Όταν ψηφίστηκε ο νόμος για την προσιτή περίθαλψη το 2010, καμία διάταξη δεν ήταν πιο προσβλητική από την απαίτηση του νόμου ότι κάθε Αμερικανός που δεν αγοράζει ασφάλιση υγείας να πληρώνει πρόστιμο. Ήταν το θεμέλιο της συντηρητικής συνταγματικής αμφισβήτησης του νόμου, μια υπόθεση που παραλίγο να κερδίσουν στο Ανώτατο Δικαστήριο.

Αυτή η ιδέα δεν ήταν ποτέ τόσο δημοφιλής στο κοινό. Τόσα πολλά μεμονωμένα κομμάτια του Obamacare συμμετείχαν πολύ καλά - ομοσπονδιακές επιδοτήσεις για ιδιωτική κάλυψη, επέκταση του Medicaid, εξάλειψη προϋπαρχόντων συνθηκών - αλλά η εντολή ήταν θλιβερά υποβρύχια.

Ίσως το χειρότερο από όλα: Δεν λειτούργησε πραγματικά. Η εντολή χαρακτηρίστηκε ως ατυχής αναγκαιότητα. Αν επρόκειτο να αναγκάσετε τους ασφαλιστές να καλύπτουν τους πάντες, τότε χρειαζόσασταν την εντολή. Θα έφερνε υγιείς ανθρώπους για να αντισταθμίσει το κόστος κάλυψης των αρρώστων. Αλλά όποιος και αν ήταν ο λόγος - ίσως οι επιδοτήσεις (το καρότο) να μην ήταν αρκετά γενναιόδωρες, ίσως η ποινή (το ραβδί) να μην ήταν αρκετά σκληρή - αυτό δεν συνέβη πραγματικά. Κάπου περίπου 6 εκατομμύρια άνθρωποι επέλεξαν να πληρώσουν το πρόστιμο αντί να αγοράσουν ασφάλιση, και τόσο η κυβέρνηση Ομπάμα όσο και η κυβέρνηση Τραμπ έδωσαν πολλές εξαιρέσεις.

Η εντολή ήταν ένα αποτυχημένο πείραμα πολιτικής και οι αποτυχίες της αντικατοπτρίζουν κατά κάποιο τρόπο πώς η ACA δεν ανταποκρίθηκε σε αυτό που ήλπιζε να είναι, ακόμα κι αν ο νόμος είχε αναμφισβήτητα τις επιτυχίες του. Του χρόνου, όσο παραμένει ο υπόλοιπος νόμος, η εντολή απλώς θα εκλείψει.

Τι ταιριαστό τέλος.

Η εντολή ήταν το αρχικό αμάρτημα του Obamacare για τους Ρεπουμπλικάνους

Η ατομική εντολή είχε πράγματι εμφανιστεί δεκαετίες νωρίτερα στον κόσμο της δεξαμενής σκέψης με δεξιά κλίση ως μέσο που βασίζεται στην αγορά για την επίτευξη καθολικής κάλυψης.

Αλλά οι συντηρητικοί στράφηκαν γρήγορα εναντίον της αφού οι Δημοκρατικοί την υιοθέτησαν. Ήταν μια προσβολή της προσωπικής ελευθερίας: οι φιλελεύθεροι της μεγάλης κυβέρνησης ανάγκαζαν τους Αμερικανούς να αγοράσουν κάτι που μπορεί να μην ήθελαν ή να χρειάζονταν. Τίποτα δεν συμβόλιζε καλύτερα την ομοσπονδιακή υπέρβαση στο σχέδιο περίθαλψης των Δημοκρατικών.

Το Obamacare σκοτώνει τη δουλειά και η οικονομία μας απλά δεν μπορεί να αντέξει αυτή την άνευ προηγουμένου, αντισυνταγματική αρπαγή εξουσίας από την ομοσπονδιακή κυβέρνηση, τον τότε Πρόεδρο της Βουλής Τζον Μπένερ είπε το 2010, λίγους μήνες μετά την υπογραφή του νόμου από τον Ομπάμα, καθώς υποστήριζε μια νομική πρόκληση για την ανατροπή της εντολής και, μαζί με αυτήν, ολόκληρου του νόμου.

Η εντολή ήταν ο πυρήνας των αγωγών του Ρεπουμπλικανικού Κόμματος για την ακύρωση του Obamacare προτού τεθεί πραγματικά σε ισχύ. Οι συντηρητικοί δικηγόροι υποστήριξαν ότι το Σύνταγμα απαγόρευε στην ομοσπονδιακή κυβέρνηση να απαιτεί από τους Αμερικανούς να αγοράζουν οποιοδήποτε εμπορικό προϊόν, όπως έκανε η εντολή.

Είπαν επίσης, χρησιμοποιώντας τη λογική του ίδιου του νόμου εναντίον του, ότι εάν η εντολή ήταν αντισυνταγματική, τότε ολόκληρος ο νόμος ήταν παράνομος. Προέτρεψαν το Ανώτατο Δικαστήριο να ανατρέψει την εντολή και ολόκληρο τον νόμο για την προσιτή φροντίδα μαζί του το 2012. Ήταν ένα υπαρξιακό ζήτημα για ορισμένους από τους συντηρητικούς που ωθούσαν τις αγωγές.

Διακυβεύονταν περισσότερα από το Obamacare. Όλες οι μελλοντικές εντολές αγοράς διακυβεύονταν, μου είπε ο Randy Barnett, καθηγητής νομικής στο Πανεπιστήμιο Georgetown που βοήθησε στη δημιουργία της υπόθεσης, όταν του ζήτησα να επιστρέψει στη στιγμή της απόφασης του Δικαστηρίου.

Αλλά ο επικεφαλής της δικαιοσύνης John Roberts διαφώνησε — τουλάχιστον εν μέρει. Ενώ ο Ρόμπερτς τάχθηκε στο πλευρό των συντηρητικών κρίνοντας ότι η κυβέρνηση δεν μπορούσε να απαιτήσει από τους ανθρώπους να αγοράσουν κάτι μεμονωμένα, υποστήριξε την εντολή επειδή είπε ότι η ποινή της ήταν μια επιτρεπόμενη χρήση της φορολογικής εξουσίας που χορηγείται στο Κογκρέσο από το Σύνταγμα.

Ίσως το Κογκρέσο να μην μπορούσε να σας απαιτήσει να αγοράσετε κάτι, αλλά θα μπορούσαν να σας φορολογήσουν εάν δεν το κάνατε, με άλλα λόγια. Όποια και αν ήταν τα νομικά στοιχεία, η εντολή επέζησε από το Ανώτατο Δικαστήριο με το πιο στενό και απίθανο περιθώριο. Για ένα διάστημα πάντως.

Αλλά όταν οι Ρεπουμπλικάνοι ανέλαβαν τον έλεγχο του Κογκρέσου και του Λευκού Οίκου πέρυσι, δεν υπήρχε ίσως πιο ασφαλές στοίχημα από το να τερματίσει το GOP τη μισητή θητεία. Στην αρχή σκόνταψαν, όταν η Γερουσία απέτυχε να περάσει ένα πιο σαρωτικό νομοσχέδιο κατάργησης του Obamacare. Αλλά κόλλησαν την κατάργηση της εντολής στο φορολογικό τους νομοσχέδιο - στην πραγματικότητα, για τεχνικούς λόγους, βοήθησε να πληρωθούν οι φορολογικές περικοπές για τις εταιρείες και τους πλούσιους - και το Κογκρέσο την ενέκρινε τον Δεκέμβριο. Το 2019, η θητεία θα τελείωνε οριστικά.

Όταν η ατομική εντολή καταργείται, αυτό σημαίνει ότι το Obamacare καταργείται, είπε τότε ο Τραμπ. Το Obamacare έχει καταργηθεί σε αυτό το νομοσχέδιο.

Λοιπόν, αυτό δεν είναι σωστό. Αλλά θα μπορούσατε να συγχωρήσετε τον Τραμπ που το σκέφτηκε.

Η εντολή υποτίθεται ότι ήταν απαραίτητη για το Obamacare

Μπάρακ Ομπάμα αντίθετος μια απαίτηση να αγοράζουν όλοι οι Αμερικανοί κάλυψη ενώ ήταν υποψήφιος για πρόεδρος. Οι Δημοκρατικοί γνώριζαν ότι αυτό δεν θα ήταν μια δημοφιλής ιδέα.

Αλλά ο Ομπάμα τελικά ήρθε, πεπεισμένος ότι η εντολή ήταν ζωτικής σημασίας για τη δημιουργία μιας σωστά λειτουργούσας αγοράς ασφάλισης υγείας.

Τα wonkes υγειονομικής περίθαλψης συγκρίνουν τις αγορές ασφάλισης υγείας του νόμου για την προσιτή φροντίδα με α τρίποδο σκαμπό. Τρεις βασικές πολιτικές λειτουργούν παράλληλα για την επέκταση της κάλυψης σε προσιτή τιμή.

Το πρώτο σκέλος του σκαμνιού τερματίζει τις προϋπάρχουσες συνθήκες και επιτρέπει σε όλους τους ανθρώπους, άρρωστους ή υγιείς, να αγοράζουν ασφάλιση στην ίδια τιμή.

Αλλά επίσης δεν θεωρήθηκε ότι λειτουργούσε ως αυτόνομη πολιτική. Η υποχρέωση ότι οι ασφαλιστές αποδέχονται όλους τους πελάτες πιθανότατα σημαίνει ότι θα εγγραφούν μόνο οι πιο άρρωστοι ασθενείς - άτομα που αναμένουν να χρησιμοποιούν πολλή υγειονομική περίθαλψη. Οι πιο υγιείς άνθρωποι απλώς θα παραλείπουν την αγορά, πιστεύοντας ότι θα ήταν καλύτερα να μην πληρώνουν ασφάλιστρα και να αγοράζουν απλώς υγειονομική περίθαλψη όταν τη χρειάζονται.

Εδώ μπήκε το δεύτερο σκέλος του σκαμνιού: η ατομική εντολή . Η απαίτηση για αγορά ασφάλισης είχε σκοπό να εξασφαλίσει ότι ο ασθενής και υγιή άτομα εγγράφονται για κάλυψη. Η εντολή έπρεπε να συμβάλει στη μείωση των ασφαλίστρων παροτρύνοντας υγιείς ανθρώπους που είναι φθηνότεροι να καλύψουν στην αγορά.

Το τρίτο σκέλος του σκαμνιού ήταν οι επιδοτήσεις που είχαν σχεδιαστεί για να κάνουν την ασφάλιση προσιτή. Εάν υπάρχει απαίτηση για αγορά ασφάλισης, σκέφτηκαν οι συντάκτες του Obamacare, τότε πρέπει να είναι προσιτή σε όλους τους Αμερικανούς. Αυτός είναι ο τρόπος με τον οποίο ο νόμος περί υγειονομικής περίθαλψης κατέληξε σε μια ολισθαίνουσα κλίμακα επιδοτήσεων, με περισσότερη βοήθεια στους εγγεγραμμένους με το χαμηλότερο εισόδημα.

Η ιδέα ήταν να δημιουργηθεί ένα πρόστιμο που δεν ήταν αρκετά τόσο ακριβό όσο η αγορά ασφάλισης, αλλά ήταν αρκετά υψηλό ώστε να κάνει τους καταναλωτές να σκεφτούν δύο φορές για να παρακάμψουν την κάλυψη. Το πρόστιμο ξεκίνησε χαμηλότερα - 395 $ ή 1 τοις εκατό του εισοδήματος, όποιο ήταν υψηλότερο - το 2014 αυξήθηκε σε 695 $ ή 2,5 τοις εκατό του εισοδήματος το 2016, όπου προοριζόταν να παραμείνει.

Αλλά η ποινή της ACA δεν ήταν τόσο σκληρή όσο αυτές που επιβλήθηκαν σε άλλες χώρες. Όπως είπε ο Uwe Reinhardt του Πανεπιστημίου Princeton στη Sarah Kliff του Vox το 2016:

Όταν το κάνετε αυτό όπως κάνουν οι Ελβετοί ή οι Γερμανοί, επιβάλλετε βάναυσα την εντολή. Βάζεις τους νέους να εγγραφούν και να πληρώσουν. Αλλά είμαστε πολύ κοτόπουλα για να το κάνουμε αυτό, επομένως επιτρέπουμε στους ανθρώπους να μείνουν έξω κάνοντας δύο πράγματα: Τους δίνουμε μια ποινή εντολής που είναι χαμηλότερη από την πριμοδότηση. Και τους λέμε, αν είστε πραγματικά άρρωστοι, θα σας φροντίσουμε ούτως ή άλλως.

Όταν διοικούν αυτές τις ανταλλαγές, τις συνοδεύουν με μια πολύ σκληρή εντολή. Αν δεν υπακούς στην εντολή, οι Ελβετοί το ανακαλύπτουν και σε κυνηγούν και γαρνίρουν τους μισθούς σου. Εάν δεν είστε ασφαλισμένοι, θα εξετάσουν τους μισθούς σας και θα ανακτήσουν τα ασφάλιστρα που οφείλετε. Είναι πολύ σκληροί. Και ποτέ δεν ήμασταν σκληροί.

Αλλά η εντολή δεν λειτούργησε πραγματικά - και το Obamacare πιθανότατα θα είναι μια χαρά

Λειτούργησε όπως θα περίμενες. Το 2016, 6,5 εκατ Οι Αμερικανοί πλήρωσαν κατά μέσο όρο πρόστιμο 70 $ επειδή δεν καλύπτονταν το προηγούμενο έτος. Στην πορεία, η κυβέρνηση Ομπάμα επέκτεινε τις εξαιρέσεις που μπορούσαν να ισχυριστούν οι άνθρωποι για να αποφύγουν την εντολή.

Η κυβέρνηση Τραμπ βασίζεται στο έργο των προκατόχων της για το τελευταίο έτος της θητείας, αποφασίζοντας ότι τα άτομα που ζουν σε κομητείες με μόνο έναν ασφαλιστή Obamacare ή τα άτομα που είναι αντίθετα στις αμβλώσεις και έχουν μόνο σχέδια που καλύπτουν τις αμβλώσεις στη διάθεσή τους δεν χρειάζεται να πληρώσουν η ποινή για το 2018.

Ο τερματισμός της εντολής πρόκειται να αύξηση των ασφαλίστρων: Ο Dave Dillon, συνεργάτης της Εταιρείας Αναλογιστών, εκτιμά ότι τα σχέδια για την υγεία θα ακολουθήσουν μια άλλη αύξηση 2,5 έως 7,5 τοις εκατό για να αντισταθμίσουν την απώλεια της εντολής το 2019.

Αλλά η αλήθεια είναι ότι οι περισσότεροι ειδικοί στην πολιτική υγείας είχαν ήδη καταλήξει να πιστεύουν ότι η εντολή δεν λειτουργούσε πραγματικά όπως έπρεπε. Ήταν πιθανώς ένας συνδυασμός δύο παραγόντων: Το ίδιο το πέναλτι δεν ήταν αρκετά μεγάλο υποχρεώνω οι άνθρωποι για να αγοράσουν ασφάλιση υγείας και οι επιδοτήσεις που έλαβαν οι άνθρωποι από την ομοσπονδιακή κυβέρνηση για να αγοράσουν κάλυψη δεν ήταν αρκετά γενναιόδωρες για να προσελκύσουν περισσότερους από αυτούς.

Μια ισχυρότερη ατομική εντολή και μεγαλύτερες και ευρύτερες επιδοτήσεις πριμοδότησης θα έκαναν την ACA πιο επιτυχημένη, μου είπε τον Οκτώβριο ο Larry Levitt, ανώτερος αντιπρόεδρος στο Kaiser Family Foundation. Φυσικά, πάντα υπάρχουν συμβιβασμούς. Οι μεγαλύτερες επιδοτήσεις ασφαλίστρων θα απαιτούσαν μεγαλύτερες αυξήσεις φόρων.

Ωστόσο, το Obamacare, το ατελές προϊόν που είναι, δεν πρόκειται να καταρρεύσει χωρίς την εντολή. Ο νόμος αποδείχθηκε μάλλον ανθεκτικός υπό τον Τραμπ: Σχεδόν τόσοι άνθρωποι εγγράφηκαν για κάλυψη για το 2018 όσο και για το 2017. Οι επιδοτήσεις αξίζουν την πίστωση: Για άτομα με χαμηλότερα εισοδήματα, βοηθούν να γίνει η ασφάλιση πραγματικά προσιτή ή ακόμα και δωρεάν.

Αυτό δεν θα αλλάξει όταν φύγει η εντολή. Ακόμη και αν οι ασφαλιστές αυξήσουν τα ασφάλιστρά τους, οι επιδοτήσεις θα προστατεύσουν τους ανθρώπους που τα λαμβάνουν από αυτές τις αυξήσεις.

Έτσι, το Obamacare είναι πιθανό να διατηρήσει την αγορά των 10 εκατομμυρίων περίπου πελατών. Η εντολή θα υποχωρήσει στα χρονικά της ιστορίας, ενώ οι ομοσπονδιακές φορολογικές πιστώσεις, η επέκταση του Medicaid και το τέλος των προϋπαρχουσών συνθηκών ενσωματώνονται ακόμη περισσότερο στον ιστό του διχτυού ασφαλείας μας.

Ένα αποτυχημένο πείραμα φτάνει στο τέλος του.